Ultra Pulse

Cilt yenileme ve gençleştirmede kullandığımız tüm yöntemlere göre CO2 lazer uygulamaları halen altın standartdır. Teknolojik gelişmeler ve klinik ihtiyaçlar doğrultusunda Fraksiyonel CO2 lazerler kullanılmaya başladı. Dokuda tam ablazyon sağlayan CO2 sistemlerini Klasik ve Geleneksel CO2 lazer olarak tanımlamaya başladık. Fraksiyonel CO2 lazer geliştirilirken klasik CO2 lazere göre uygulama sırasında deride daha az ablazyon yani doku hasarı yapmayı amaçlanmıştı. Böylece amaçlanan kinik cevap sağlanırken (cilt gençleştirme, akne izlerinin silinmesi vb) yan etkileri en aza indirmek ve hasta iyileşme süresinin kısaltılması amaçlanmaktaydı.

Klinik duruma göre fraksiyonel ve klasik CO2 lazerleri yada her ikisini tercih etmekteyiz. Fraksiyonel CO2 lazer ile çalışmalar ve klinik sonuçlar arttıkça üzerindeki tartışmalarda yoğunlaştı. Son tartışmalar Fraksiyonel CO2 lazer ile hedeflenen klinik cevabın ne kadar başarılı olduğu, yan etkilerin ne kadar azaltılabildiği ve hasta iyileşem sürecinin ne kadar azaltılabildiği üzerinedir.

Fraksiyonel yada klasik CO2 lazer uygulamalarında hedef derinin problemli ve istenmeyen üst tabakasının ablazyon ile uzaklaştırılması, yeni deri ve deride kollajen gibi destek dokularının yenden yapımının sağlanmasıdır.

Tam Ablatif yada Klasik CO2 Lazer sürekli (continuous wave;CW) yada aralıklı atım pulse ile uygulanmaktadır. Her iki pulse fromunda deri yüzeyine uygulandığında deride neden olduğu ablazyon derinliği 20 mikrondur. Bu ablazyon alanı çevresinde ısının dokularda dağılımı ile kalıcı ve geçici doku hasar alanları ortaya çıkmaktadır. Bu ısının etkilediği deride derinlik ise 0.2 – 1 mm dir. Çevre dokularda ortaya çıkan ısı derin dokularda yeniden doku yapılanmasını sağlarken istenmeyen yan etkilere de neden olmaktadır. Bu nedenle bunun kontrol edilmesi son derece önemlidir. Örneğin sürekli atılımlı CW lazer kullanımı sırasında daha fazla ısının dokulara yayılması çevre dokularda istenmeyen hasarlara neden olmaktadır. Bu hasar ile birlikte uygulama alanında uzun süren yada kalıcı kırmızılık, akne benzeri döküntüler, püstüller, milia, kalıcı renk artışı hiperpigmentasyon ve renk azalması hipopigmentasyon gelişebilmektedir.

Bu olumsuzlukların giderilebilmesi için CO2 lazerin CW atımı yerine daha kısa atımlı sistemleri kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar Ultrapulse ve Superpulse CO2 lazerlerdir. Bunların kullanımı ile çevre dokularda hasar alanı azalmaktadır. Örneğin 50 mili saniye atımlı CO2 lazerde çevre doku hasar alanı 750 mikron iken 2 mikrosaniye atımlı CO lazerde çevre doku hasar alanı 50 mikron dur.

Aşağıdaki resimde bu özetlenmektedir.

CO2 lazerin aralıklı atımlar ile kullanılmaya başlanması ile yeni iki kavramda gelişmeye başladı. Bunlar lazer ısısının seçici doku hasarı selective photothermolysis ve dokuların lazer sonrası kazandıkları ısının % 50 sini kaybetme süreleri olan thermal relaxation time (TRT). Lazer hedef dokularda ısı ile çalışmakta. Lazerde amaç hedef dokuda istenen ısının sağlanması ancak çevre dokularda istenmeyen ısı artışının engellenmesidir. Lazer aralıklı atımla çalışırken atım süresi hedef dokunun TRT’dan kısa ise hedef dokuda ortaya çıkan ısı çevreye fazla dağılmayacaktır. Lazerin neden olduğu ısı sadece hedef dokuda odaklanacaktır. Bu lazerin seçici doku hasarını açıklamaktadır. Örneğin derinin TRT 0.8-1 msn dir. CO2 lazer atım aralıkları yani pulse süresi bunun % 37 sinin altında tutulduğunda ısı hasarı alanı 20-150 mikrona kadar düşürülmektedir. CO2 lazere CW kullanımı dışında kazandırılan bu pulse uygulama şekli deriye uygulandığında deri yüzeyinde istenilen derinlikte bir ablazyonun sağlanmasına, çevre dokulara ısının kontrollü dağılmasına, deriste kollajenin kontraksiyonuna ve kanamanın kontrolüne olanak sağlamaktadır.

CO2 lazerde bu gelişmeler sağlanırken lazerin deriye uygulanmasında scanning yani otomatik alan tarama sistemleri de geliştirilmiştir. Bu scanner sistemler sürekli atım-CW lazerin alana uygulanırken lazer ışınımın-spotlarının uygulama zaman aralıklarını derinin TRT sine yani 0.8-1 msn ye yakın tutarak istenmeyen ısı etkisnin çevre dokularar yayılmasını engellemektedir. Buda CW fromun pulse formu gibi kullanılmasını sağlamaktadır.

Çalışmalarda lazer – doku ilişkisi gözlendikçe lazerin kullanımı sırasında bazı anatomik bölgelerde daha farklı kullanılması gerektiğide anlaşılmıştır. Örneğin boyun, gövde ve kol ile bacaklarda. Buralarda daha fazla istenmeyen yan etkiler gelişebilmektedir. Bunda yüze göre bu alanlarda kıl, ter ve yağ bezleri gibi deri eklerinin az olması rol oynamaktadır. Deri ekleri derinin tekrar iyileşme ve yapılandırılmasında önemli bir rol oynamaktadır.

Ayrıca doku hasarı derinliğinin önemi de fark edilmiştir. Özellikle dermiste retiküler dermis sınırı cilt yenileme ve gençleştirmede klinik sonuçlar ve yen etkiler açısından uygulamaların kırmızı çizgisini oluşturmaktadır.

Diğer taraftan CO2 lazerin CW yada pulse uygulama modellerinin bu olumsuzlıklara karşı geliştirilen nonablatif lazer uygulamalarının istenilen klinik cevabı sağlamadıkları da gözlenmiştir.

Klasik CO2 lazerin CW yada pulse uygulama şekillerinin olumsuzluklarının ortadan kaldırılması ancak istenilen cilt yenileme ve gençleştirme etkisininde sağlanması için

Fraksiyonel CO2 lazerler geliştirilmiştir. Fraksiyonel CO2 lazer sisteminde klasik CO2 lazerden farklı olarak derinin belli bir kalınlıkta alanın bütününde bir ablazyon yapılması yerine yanı alanda istenilen derinlikte mikroablazyonlar yapılmaktadır.

Bu mikroablazyon ile dermiste kollajen ve doku kontraksiyonu, yeni kolajen yapımı sağlanmaktadır. Ancak klasik CO2 lazere göre 3-4 hafta ara ile tekrarlayan seanslara gerek duyulmaktadır. Fraksyonel CO2 lazer uygulamalarında derinin iyileşmesinin daha kısa olması uygulama sonrası enfeksiyon riskinin düşük olmasını, deri bakım sürecinin kısalmasını, daha az sayıda akne benzeri döküntülerin olmasını, lazer sonrası kırmızılığın az sürmesini ve hastanın daha kısa sürede sosyal aktivitesine dönmesini sağlamaktadır. Buna karşın özellikle boyunda kullanımına bağlı olarak hipertrofik skar gelişebilmektedir.

Klasik CO lazer klinik olarak optimize edilmiş değerlerde kullanılmalıdır. Uygulandığı yerde deride karbonizasyon yapmadan dokuda ablazyon yaparak kullanılabilmesi için enerji 2500 J/cm3 altında olmalıdır. Normalde suyun buharlaşması için 2260 J/g enerji gereklidir. 2500 J /cm3 buna yakındır. Kullanılan enerji hedef dokunun TRT si ile eşit yada bunun altında olmalıdır. Eğer pulse süresi uzun tutulur ise komşu dokularda ortaya çıkan ısı fazla olmakta buda eritemin uzun süremesine ve iyileşmenin yavaş olmasına neden olmaktadır.

Dokuda ablazyon olabilmesi için lazerin fluence 2500 / alfa olmalıdır. Buradaki alfa = 500 / cm dir. 5 J/cm2 lik enerji tek atılı uygulandığında dokunun en üst tabakasında ablazyon yapmaktadır. Bu ablazyon ile birlikte alttaki dokularda minimal bir ısı hasarının yapılabimesi için bu 5 J/cm2 lik enerjinin çok kısa atımlarla-pulse uygulanması gerekmektedir.

5 J/cm2 enerji ile CO2 lazerin deride penetrasyon derinliği 20 mikrondur. Altaki dokularda ısı hasarı oluşmaması için bunun 0.8 milisn yada bundan kısa atımlı-pulse olması gerekmekedir.

Uygulama sonrası perfluorodecalin (PFD) emülsiyon (Cutagenix; Cutagenesis LLC, Lafayette, LA) ve Aquaphor (Beiersrdorf, Inc, Wilton, CT) kullanımı sonuçlarıda iyieşme süresini kısaltmaktadır.

CO2 lazerde uygulama lanı çevresinde ısı etkisinin dağılmasında temel faktör atım süresipulse time dır. CO2 lazer 30 mJ ve 120 mikron spot atış alanı ile pulse süresi 0.080, 0.300, 0.500 ve 1.200 millisn olarak uygulandığında deride ısının dağılımı aşağıdaki resimde görülmektedir. 0.080 milisn deri TRT çok yakın ve ondan azdır. Bu pulse sürelerinde lazerin ısısının dağılımı çok dardır.

Bu çevre doku ısı hasarı arttıkça bu fraksiyonel olmaktan çıkmakta ve devamlı olmaya başlamakta. Bu da istenmeyen yan etkilere ve iyileşme süresinin uzamasına neden olmaktadır. Buda lazerde istenmeyen skar gelişimi yada uzamış eritem riskine neden olmaktadır.

Bu çevre doku ısı hasarı arttıkça bu fraksiyonel olmaktan çıkmakta ve devamlı olmaya başlamakta. Bu da istenmeyen yan etkilere ve iyileşme süresinin uzamasına neden olmaktadır. Buda lazerde istenmeyen skar gelişimi yada uzamış eritem riskine neden olmaktadır.

Pulse süresi arttıkça, ablazyon alanı genişlemekte, ablazyon derinliği azalmakta ve çevre dokulara ısı dağılımı artmaktadır.

Fraksiyonel lazer olarak tanımlamakla birlikte termal hasar alanları fazla yan yana geldiğinde bu artık fraksiyonel olmaktan çıkmaktadır. Alttaki resimde olduğu gibi doku hasarı devamlılık kazanmaktadır.

Örneğin 100 mikron derinlikte klasik CO lazer yapılmış hastanın ilk ve 1 hafta sonraki fotoğrafları altta görülmektedir.

Aynı hastaya % 25 dansite, 450 mikron derinlikte fraksiyonel CO2 lazer yapılması öncesi ve 1 hafta sonrası aşağıdaki resimde görülmekte. Eğer pulse üsresi 1000 msn den fazla ise bu fraksiyonel uygulama olmuyor. Aşağıdaki hastada olduğu gibi 1 hafta sonunda halen eritem devam etmektedir.

Sonuç olarak ne zaman klasik ne zaman fraksiyonel lazer tercihimiz olacak ve pulse süreleri ve uygulama dansitisitesi son derece önemlidir. Ancak yüz germe estetik operasyonları bile yapılsa CO2 lazerin etkinliği son derece önemlidir. Aşağıdaki resimde hastaya yüz ve boyun germe operasyonu yapılmış Ayrıca hasta- nın tüm yüzüne ve okla gösterilen alanın(boyun ilk yatay çizgilenmesi hattı) üst kısmına CO2 lazerde uygulanmıştır. Dikkatli bakıldığında boyun ilk yatay çizgisinin üzerindeki derinin yapısal düzelmesi son derece net görülmektedir.

Son yıllarda her iki sistemin aynı alanda kullanımı önerilmektedir. Bu daha iyi estetik sonuçlar vermektedir.